LIZ-activiteiten wanneer

Er zijn situaties waarin het wenselijk is een overkoepelend niveau indien aan de orde (zie ook wie?) te betrekken.

Criteria om overkoepelende niveaus te betrekken
Er zijn situaties waarin het wenselijk is een overkoepelend niveau indien aan de orde (zie ook wie?) te betrekken. Bij bv. een calamiteit of zodra zich een incident of risico voordoet:

1. waarvan de combinatie van (verwachte) ernst en herhalingsrisico binnen de Risicomatrix (LIZ-model: Analyseren wat) een 3 of 4 scoort;
2. dat lager scoort dan 3 maar waarvan oorzaken of gevolgen van betekenis zijn voor een groter deel van de zorgorganisatie, bv. doordat:

 
  1. verbeteracties hoge investeringen en/of afdelingsoverstijgende / praktijkoverstijgende / woongroepoverstijgende keuzes vergen
  2. het zorgverleners van meerdere afdelingen, zorgverleningsdisciplines of woongroepen aangaat.
Normaal gesproken brengt de onderzoekscommissie, nadat een zorgverlener melding heeft gedaan, zo nodig (n.a.v. gemaakte afspraken) het verantwoordelijke management op de hoogte. Bij calamiteiten en situatie 1 dient het management de Raad van Bestuur op de hoogte te brengen. De onderzoekscommissie informeert in situatie 1 en 2 de overstijgende onderzoekscommissie. De laatste is bij overstijgende zaken in principe meer geschikt om de oorzakenanalyse uit te voeren.

Een ander voorbeeld waarin het zinvol kan zijn om een overkoepelend niveau te betrekken is wanneer de melder na enige tijd de indruk krijgt dat er onvoldoende actie wordt ondernomen, terwijl er wel sprake is van risico's (klokkenluiders). In dat geval is het aan te raden nogmaals te melden, maar ditmaal bij de overkoepelende onderzoekscommissie. 

Extern
Bovengenoemde criteria gaan over LIZ activiteiten op verschillende niveaus binnen een zorgorganisatie. Er zijn gevallen waarin het waardevol of verplicht is om LIZ activiteiten tot voorbij de grenzen van de zorgorganisatie te trekken. Dat geldt bijvoorbeeld voor regionale of nationale databases met incidentgegevens. (Zie ook de Centrale Medicatiefouten Registratie en Transfusie Reacties in Patiënten). Zorgverleners kunnen lessen trekken uit (vrijwillige) bundelingen van incidentgegevens, mits analyseresultaten van hogerhand worden teruggekoppeld. Een ander voorbeeld is de verplichting calamiteiten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

 

 

Wagner, C. LIZ-activiteiten wanneer. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 16-04-2021; geraadpleegd op 21-10-2021]. URL: https://www.nivel.nl/nl/liz/liz-model-activiteiten-wanneer