LIZ - Leidraad Stappenplan voor het leren van incidenten

De LIZ-leidraad Stappenplan bevat een aantal vragen en acties bij elk element van het LIZ-model, waarin de methodiek wordt beschreven. Door de vragen te beantwoorden binnen elk onderdeel van het LIZ-model - melden, registreren, prioriteren, analyseren en verbeteren - kunt u nagaan welke LIZ-procesonderdelen en activiteiten aanvullende aandacht verdienen.

LIZ-leidraad Stappenplan

Het systematisch leren van incidenten met LIZ houdt in dat u een stappenplan doorloopt, nadat u ter voorbereiding hieraan een aantal korte vragen heeft beantwoord. In het overzicht hieronder worden de stappen uitgelegd. Indien u de leidraad niet online wilt doorlopen, kunt u de LIZ-leidraad Stappenplan downloaden.

Voorbereiding

Beantwoord de volgende vraag door een van de antwoorden te kiezen:

U wilt leren van incidenten in de zorg. Heeft u voldoende informatie om verbeteracties in te zetten?

• Nee, ik heb geen inzicht in de aard en kenmerken van risico’s en incidenten. (Zie Stap 1.)
• Nee, ik heb geen inzicht in de oorzaken van risico’s en incidenten. (Zie Stap 2a.)
• Ja, maar ik vind het lastig om prioriteiten te stellen voor een juiste afhandeling van de risico's en incidenten. (Zie Stap 2b.)
• Ja, maar ik vind het lastig om passende verbeteracties op te zetten. (Zie Stap 3.)
• Ja, maar ik heb geen inzicht in de juridische aspecten van LIZ. (Zie Juridische Aspecten.)
• Ja. => Voer de verbetermaatregel uit en controleer het effect met enige regelmaat.

Stap 1: Melden en registreren van incidenten

Start met veilig melden en registeren van incidenten.

Houd hierbij rekening met de volgende kenmerken:

1. een laagdrempelige mogelijkheid voor zorgverleners om incidenten te melden (dat wil zeggen: het melden is niet onnodig complex of tijdrovend en is mogelijk vanaf de werkplek)
2. voorgestructureerde meldformulieren; niet te uitvoerig en geschreven in duidelijke taal, die in ieder geval de velden van de minimum dataset (LIZ-model: Registreren hoe) bevatten
3. communiceren dat melden niet vrijblijvend is maar vanzelfsprekend en uitsluitend bedoeld om te verbeteren en niet om af rekenen
4. een duidelijk omschreven registratieprocedure (LIZ-model: Registreren) met een verantwoordelijkheidsverdeling (LIZ-activiteiten verantwoordelijkheidsverdeling): een overzicht van betrokkenen, hun taken en verantwoordelijkheden; en een beschrijving van voorwaarden wanneer betrokkenen (waaronder de melder) geïnformeerd moeten worden over de afhandeling

Zodra het registratieproces op iedere werkplek voldoet aan bovenstaande kenmerken, maar onvoldoende informatie oplevert, dan kunt u nagaan waar zich een knelpunt bevindt door:

• de meldingsbereidheid (LIZ-model: Meldingsbereidheid) te inventariseren
• de mate waarin het huidig registratieformulier voorziet in uw informatiebehoefte te inventariseren
• gegevens uit de complicatieregistratie, klachtenregistratie, agressiemeldingen en arbo-meldingen te raadplegen
• interviews met betrokkenen, interne audits en collega’s elders met een vergelijkbare problematiek te raadplegen

Stap 2a: Analyseren van incidenten

Beantwoord de volgende vraag door een van de onderstaande antwoorden te kiezen.

Beschikt u over voldoende kennis en vaardigheden om de oorzaken van incidenten te achterhalen?

• Nee, ik heb geen kennis van retrospectieve oorzakenanalyse methoden (LIZ-model: Analyseren hoe); hierbij kunt u denken aan DAM, SIRE, PRISMA, SOAT, S137 en TRIPOD ß). => Verwerf de benodigde kennis en vaardigheden via training en/of zelfstudie.
• Ja, maar ik vind het lastig om prioriteiten te stellen (LIZ-model: Analyseren wat) voor een juiste afhandeling van risico's en incidenten.
• Ja, maar ik vind het lastig om de juiste methode (LIZ-model: Analyseren hoe) voor het analyseren van incidenten.
• Ja, maar ik zou graag prospectieve risicoanalyse methoden inzetten om mogelijke risico’s op de werkplek te identificeren. (Hierbij kan u denken aan Bow-tie, SAFER, FRAM en TRIPOD d).
   
• Ja. => Voer de analyse uit en breng de oorzaken in kaart.

Stap 2b: Prioriteren

Beantwoord de volgende vraag door een van de onderstaande antwoorden te kiezen.

Maakt u gebruik van een risicomatrix (LIZ-model: Analyseren wat), gebaseerd op een combinatie van ernst en frequentie, om de afhandeling van incidenten te prioriteren?

• Nee. => Betrek een dergelijke risicomatrix (LIZ-model: Analyseren wat) in uw besluitvorming.
  Ja. => Bepaal het meest urgente probleem aan de hand van de matrix.

Bekijk ook suggesties voor de inzet van verbeteracties (LIZ-model: Duurzaam verbeteren hoe).

Stap 3: Verbeteren

Na enige tijd van melden, registreren en analyseren van incidenten is het raadzaam focus aan te brengen voor verbetering (LIZ-model: Duurzaam verbeteren).

Formuleer enkele verbeterpunten en stel hierbij verbeteracties op.

Aandachtspunten:

Melden is geen doel op zich
Stop gedurende deze periode tijdelijk met melden van incidenten. Indien het effect van de ingezette verbeteractie(s) na meting positief blijkt te zijn kunt u een nieuwe meldcyclus starten.

Maak bij uw zoektocht naar een effectieve verbetermethode gebruik van:

• (inter)nationale literatuur over uw probleem
• databases met voorbeelden (www.zorgvoorbeter.nl, www.snellerbeter.nl, www.vmszorg.nl)
• contacten met collega zorgverleners (netwerkbijeenkomsten, congressen/conferenties)
• eigen onderzoek of pilot-studies.

Probeer in een vroeg stadium te voldoen aan onderstaande condities, die bepalend zijn voor het implementeren van een bepaalde verbeteractie:

• creëren van besef onder betrokkenen (collega’s en andere betrokken zorgverleners, leidinggevenden) dat de verbeteractie zal leiden tot een toename van de kwaliteit en veiligheid van de zorg
• aanwezigheid van voldoende ondersteuningsbronnen zoals middelen, deskundigheid, tijd en menskracht
• geven van stimulerende prikkels door middel van externe druk en vanuit leidinggevende posities (beloon participatie, communiceer behaalde successen)
• streven naar een multidisciplinaire samenstelling (vertegenwoordiging van alle relevante partijen/disciplines) van het projectteam dat zich bezighoudt met de implementatie
• terugkoppelen van analyseresultaten of verbeteruitkomsten naar alle betrokkenen (tevens van belang voor leergedrag en borging)

Bekijk ook de TIPS voor succesvolle implementatie en verspreiding (LIZ-model: Duurzaam verbeteren hoe).

Juridische aspecten overzien

Beantwoord de volgende vraag door een van de antwoorden te kiezen.

Wordt bij melden, registratie, afhandeling en archivering van incidenten rekening gehouden met juridische aspecten (LIZ-model: Juridisch kader)?
Denk aan:

1. veiligheid van de melder, waarbij sprake is van een duidelijke scheiding tussen het verbeteren van de kwaliteit van de geleverde zorg en het treffen van maatregelen ten aanzien van individuele zorgverleners
2. rechten van de patiënt/cliënt, waaronder de dossierplicht, inzagerecht en informatierecht
3. anonimiteit en herleidbaarheid van gegevens van patiënt/cliënt en zorgverlener

Kies een van onderstaande antwoorden:

• Nee, dit onderdeel vereist extra aandacht.
• Ja. => Verspreid de informatie omtrent de juridische aspecten onder alle zorgverleners.

LIZ-activiteiten op verschillende niveaus

Basisuitgangspunt binnen het stappenplan en de verantwoordelijkheidsverdeling is dat LIZ-activiteiten zo dicht mogelijk op de werkvloer worden uitgevoerd. Het is namelijk in het belang van de veiligheidscultuur en de meldingsbereidheid dat zorgverleners zien wat er met gemelde incidenten gebeurt. Dat wil zeggen, de zorgverlener moet op de hoogte kunnen zijn van analyseresultaten, ingezette verbeteracties en de eventuele resultaten daarvan.

Gelet op de doelmatigheid is het niet altijd nodig om een overkoepelend niveau te betrekken. Toch zijn er wel degelijk situaties denkbaar waarin het zinvol is om een overkoepelend niveau te informeren of om bepaalde LIZ-taken over te dragen. Lees meer in:

• Partijen op verschillende niveaus (LIZ-activiteiten wie)
• Criteria om overkoepelende niveaus te betrekken (LIZ-activiteiten wanneer)