Ruimte voor verbetering - ook in 2021 - in het voorschrijven van medicatie aan mensen in de laatste levensfase

Zorgprofessionals en beleidsmakers hebben een groeiende focus op het verbeteren van de kwaliteit van palliatieve zorg, waarbij het gebruik van kwaliteitsindicatoren een rol speelt. Vier van zulke indicatoren, specifiek gericht op medicatie, zijn in 2017 en in 2021 gemeten bij een steekproef van mensen die zijn overleden aan een aandoening die gepaard gaat met een mogelijke behoefte aan palliatieve zorg én die tot hun overlijden stonden ingeschreven bij een huisartsenpraktijk. Niet voor al deze indicatoren zijn wenselijke uitkomsten gemeten, noch in 2017 noch in 2021. Dit suggereert dat er bij huisartsen nog ruimte voor verbetering is in het voorschrijven van medicatie in de laatste levensfase. Dit onderzoek is het vierde binnen het samenwerkingsproject Leren en Verbeteren in de Palliatieve Zorg (LeVePZ), waar het Nivel deel van uitmaakt.

De kwaliteitsindicatoren betroffen de percentages van patiënten met voorschrijvingen in de laatste 3 levensmaanden van (1) opioïden (voor pijnstilling), (2) laxeermiddelen in combinatie met opioïden, (3) mogelijk niet-passende medicatie in de laatste levensfase en (4) medicatie van twijfelachtige waarde aan het levenseinde.

Nauwelijks verschil op drie van de vier indicatoren tussen 2017 en 2021

Het voorschrijfgedrag van huisartsen in 2021 verschilt op drie van de vier genoemde indicatoren nauwelijks met dat van 2017. Dit terwijl in 2017 wel werd geconcludeerd dat verbetering wenselijk was in het kader van ‘goede zorg’.

De tabel maakt duidelijk dat in 2021 huisartsen relatief minder opioïden voorschreven aan mensen in de laatste drie levensmaanden (48%) dan in 2017 (55%). Op de overige drie indicatoren verschilt het voorschrijfgedrag van huisartsen in 2021 nauwelijks van dat in 2017, terwijl dit juist bij deze drie indicatoren wel wenselijk kan zijn in het kader van ‘goede zorg’.

Daling in voorschrijven van opioïden zegt niet zoveel zonder context te kennen

Een hoog percentage mensen dat in de laatste levensfase zwak- of sterkwerkende opioïden krijgt voorgeschreven kan een indicator van goede zorg zijn. Dit is zo, omdat verondersteld wordt dat mensen in deze fase vaak pijn hebben en daarom deze medicatie nodig hebben. In die zin is de daling in 2021 ten opzichte van 2017 onwenselijk. Maar pijn kan ook op andere, meer multidimensionale, wijzen behandeld worden dan met opioïden, en mogelijk ervaren mensen door andere behandelwijzen minder pijn. Hierdoor is een harde conclusie over de daling van voorschriften van opioïden niet te trekken.

Een derde krijgt geen recept voor laxeermiddelen bij de voorgeschreven opioïden

Obstipatie is een veel voorkomende bijwerking van opioïden. Daarom moeten naast opioïden standaard laxeermiddelen worden voorgeschreven. In 2017 kregen echter lang niet alle mensen (68%) die opioïden kregen voorgeschreven ook een recept voor laxeermiddelen. In 2021 zien we hier geen verbetering in (66%). Verbetering op dit vlak is dus wenselijk.

Twee derde krijgt ten onrechte herhaalrecepten in de laatste levensfase

Goede farmacologische zorg voor mensen in de laatste 3 levensmaanden houdt ook in dat het percentage met mogelijk onwenselijke herhaalrecepten laag is. Dit hebben we voor twee categorieën medicijnen onderzocht:

• Ten eerste zijn dit medicijnen die eerder wel nuttig waren maar mogelijk niet-passend zijn in de laatste levensfase (indicator 3). Voorbeelden hiervan zijn Vitamine D en calciumsupplementen en cholesterolverlagers. Uit ons onderzoek blijkt dat ongeveer een derde van de doelgroep inderdaad geen herhaalrecepten meer ontving voor (inmiddels) niet-passende medicatie. Dit suggereert dat er door huisartsen dus wel degelijk proactief nagedacht wordt over de geschiktheid van medicatie. Dit neemt niet weg dat ruim tweede derde van de doelgroep in 2021 (68%), net als in 2017 (70%), deze voorschrijvingen (mogelijk) ten onrechte wel kreeg.
• Ten tweede betreft dit medicatie die klinisch gezien in de laatste levensfase mogelijk geen waarde meer heeft (indicator 4). Voorbeelden hiervan zijn bepaalde hartmedicijnen (hartglycosiden) en maagzuurremmers. Ook hier zijn er aanwijzingen dat huisartsen aandacht hebben voor het stoppen met het voorschrijven van deze medicatie in de laatste levensfase. Echter in 2021 is het percentage mensen met een herhaalrecept voor medicatie met twijfelachtige klinische waarde hoog (77%), en is dit percentage vergelijkbaar met 2017 (79%).

Concluderend kunnen we hieruit opmaken dat huisartsen er voor deze doelgroep goed aan doen om periodiek te evalueren of bepaalde medicatie gestopt kan worden in de laatste levensfase. Ook blijft het voorschrijven van laxeermiddelen in combinatie met opioïden een aandachtspunt.

Over het onderzoek

Het project Leren en Verbeteren in de Palliatieve Zorg (LeVePZ) is een samenwerkingverband van het Nivel, Stichting Palliatieve Zorg Nederland (PZNL), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), Landelijk overleg Consortia (LOCo) en Stichting Onderzoek Palliatieve Zorg Nederland (PALZON), met financiering van ZonMw-programma Palliantie.

Voor deze rapportage zijn gegevens gebruikt uit de bevolkingsregistraties van het Centraal Bureau voor Statistiek en de registraties van huisartsen van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn. De cijfers zijn berekend over een steekproef van 6993 mensen. De publicaties met cijfers uit 2017, waarmee we deze cijfers van 2021 hebben vergeleken, zijn te vinden bij het onderzoeksproject Integraal Informatiesysteem Palliatieve Zorg - ontwikkeling en eerste gebruik (2018-2020).