Binnen de Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022 worden in samenwerking met Amsterdam Public Health (APH), een afdeling van Amsterdam UMC, verschillende studies uitgevoerd om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) in Nederland in kaart te brengen.
Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen brengen altijd risico’s met zich mee. En soms gaat er (onbedoeld) its fout, waardoor er ‘zorggerelateerde schade’ ontstaat. Ziekenhuizen en ZBC’s streven er naar om risico’s en zorggerelateerde schade zo veel mogelijk te voorkomen.
De deelstudies zijn de volgende:
Dit betreft de vijfde meting van potentieel vermijdbare schade en sterfte onder patiënten behandeld in een Nederlands ziekenhuis. In een retrospectief dossieronderzoek wordt in twee fases beoordeeld of er sprake is geweest van zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Het onderzoek wordt uitgevoerd in een representatieve steekproef van 20 ziekenhuizen. Per ziekenhuis worden 150 dossiers beoordeeld van in het ziekenhuis overleden patiënten.
In navolging van de eerste Monitor in ZBC’s in 2016 wordt in deze tweede Monitor in ZBC's een tweede retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd onder patiënten die een risicovolle behandeling hebben ondergaan binnen het specialisme orthopedie, oogheelkunde, plastische chirurgie, algemene heelkunde of cardiologie. In 30 ZBC’s worden 20 patiëntendossiers in twee fases beoordeeld op zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Daarnaast worden de patiënten van wie het dossier wordt beoordeeld bevraagd over hun ervaringen met betrekking tot de behandeling in de ZBC.
Door middel van een cultuurmeting wordt de patiëntveiligheidscultuur in zowel de Nederlandse ziekenhuizen als in de ZBC’s in kaart gebracht. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de COMPaZ-vragenlijst (zie online bij 'Tool COMPaZ' meer informatie hierover) . Daarnaast wordt de veerkracht van zorgprofessionals gemeten met de EMPRES-vragenlijst. Alle ziekenhuizen en ZBC’s in Nederland worden uitgenodigd om aan deze studie deel te nemen.
Patiëntveiligheid wordt niet alleen bepaald door de handelingen die een individuele zorgverlener uitvoert, maar ook door de organisatie waarin de zorgverleners hun werk verrichten. De projecten die zich richten op de organisatorische aspecten en communicatie omtrent patiëntveiligheid zijn:
Aan de hand van diepgaande analyse van calamiteitenrapportages, op een ziekenhuisoverstijgend niveau, worden thematische leerpunten geformuleerd. Calamiteiten binnen de thema’s antistolling, medische technologie, vitaal bedreigde patiënten en spoedeisende hulp/diagnostiek worden onderzocht. Per thema worden maximaal 56 calamiteiten geïncludeerd. Het project Calamiteitenanalyse met Human Factors Benadering wordt in samenwerking met de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) uitgevoerd.
Drie patiëntveiligheidsthema’s uit het VMS-programma worden geëvalueerd met behulp van de Funtional Resonance Analysis Method (FRAM):
De doelen van de studie zijn:
Alle drie de VMS-thema’s worden op tien afdelingen geëvalueerd.
Veerkracht is het vermogen van zorgorganisaties en hun medewerkers om zich aan te passen aan en flexibel te reageren op verwachte én onverwachte (crisis)situaties. Hoe zit het met deze veerkracht in Nederlandse ziekenhuizen, een complexe organisatie waar werktaken dynamisch in elkaar overlopen? Bij het Nivel onderzoeken we sinds het opkomen van de COVID-19-pandemie begin 2020 onderzoek naar de veerkracht in de zorg.
