Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022 - Dossier Patiëntveiligheid

Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen brengen altijd risico’s met zich mee. En soms gaat er (onbedoeld) its fout, waardoor er ‘zorggerelateerde schade’ ontstaat. Ziekenhuizen streven er naar om risico’s en zorggerelateerde schade zo veel mogelijk te voorkomen.

Binnen de Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022 worden in samenwerking met Amsterdam Public Health (APH), een afdeling van Amsterdam UMC, verschillende studies uitgevoerd om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) in Nederland in kaart te brengen. De deelstudies zijn de volgende:

1. Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2019-2022, vijfde meting

Dit betreft de vijfde meting van potentieel vermijdbare schade en sterfte onder patiënten behandeld in een Nederlands ziekenhuis. In een retrospectief dossieronderzoek wordt in twee fases beoordeeld of er sprake is geweest van zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Het onderzoek wordt uitgevoerd in een representatieve steekproef van 20 ziekenhuizen. Per ziekenhuis worden 150 dossiers beoordeeld van in het ziekenhuis overleden patiënten.

2. Monitor Zorggerelateerde schade in zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) 2019-2022

In navolging van de eerste monitor in de ZBC’s in 2016 wordt een tweede retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd onder patiënten die een risicovolle behandeling hebben ondergaan binnen het specialisme orthopedie, oogheelkunde, plastische chirurgie, algemene heelkunde of cardiologie. In 30 ZBC’s worden 20 patiëntendossiers in twee fases beoordeeld op zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Daarnaast worden de patiënten van wie het dossier wordt beoordeeld bevraagd over hun ervaringen met betrekking tot de behandeling in de ZBC.

3. Meten patiëntveiligheidscultuur in Nederlandse ziekenhuizen en ZBC's 2019-2022

Door middel van een cultuurmeting wordt de patiëntveiligheidscultuur in zowel de Nederlandse ziekenhuizen als in de ZBC’s in kaart gebracht. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de COMPaZ-vragenlijst (zie online bij 'Tool COMPaZ' meer informatie hierover) . Daarnaast wordt de veerkracht van zorgprofessionals gemeten met de EMPRES-vragenlijst. Alle ziekenhuizen en ZBC’s in Nederland worden uitgenodigd om aan deze studie deel te nemen.

4. Rol communicatie en samenwerking bij patiëntveiligheid 2019-2022

Patiëntveiligheid wordt niet alleen bepaald door de handelingen die een individuele zorgverlener uitvoert, maar ook door de organisatie waarin de zorgverleners hun werk verrichten. De projecten die zich richten op de organisatorische aspecten en communicatie omtrent patiëntveiligheid zijn:

  • Medische teamtrainingen CRM op SEH
  • Medische teamtrainingen CRM op IC
  • SBAR: middel voor een gestructureerde overdracht

5. Calamiteitenanalyse met Human Factors Benadering 2019-2022

Aan de hand van diepgaande analyse van calamiteitenrapportages, op een ziekenhuisoverstijgend niveau, worden thematische leerpunten geformuleerd. Calamiteiten binnen de thema’s antistolling, medische technologie, vitaal bedreigde patiënten en spoedeisende hulp/diagnostiek worden onderzocht. Per thema worden maximaal 56 calamiteiten geïncludeerd. Dit project wordt in samenwerking met de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) uitgevoerd.

6. Evaluatie drie VMS-thema’s 2019-2022

Drie patiëntveiligheidsthema’s uit het VMS-programma worden geëvalueerd met behulp van de Funtional Resonance Analysis Method (FRAM):

  1. tweede controle high risk medicatie
  2. medicatieverificatie bij ontslag
  3. screening en monitoring van kwetsbare ouderen.
     

De doelen van de studie zijn:

  1. inzicht verkrijgen in de mate waarin de VSM-thema’s anno 2020 in de praktijk zijn geïmplementeerd
  2. inzicht verkrijgen in de dagelijkse variatie in zorgprocessen en het aanpassingsvermogen zorgverleners
  3. inzicht verkrijgen in de effectiviteit van de FRAM-methode in de ziekenhuissetting

Alle drie de VMS-thema’s worden op tien afdelingen geëvalueerd.

7. Suboptimale diagnostiek 2019-2022

toelichting volgt

8. Veerkracht in de zorg 2019-2022

Veerkracht is het vermogen van zorgorganisaties en hun medewerkers om zich aan te passen aan en flexibel te reageren op verwachte én onverwachte (crisis)situaties. Hoe zit het met deze veerkracht in Nederlandse ziekenhuizen, een complexe organisatie waar werktaken dynamisch in elkaar overlopen? Bij het Nivel onderzoeken we sinds het opkomen van de COVID-19-pandemie begin 2020 onderzoek naar de veerkracht in de zorg.

Wagner, C. Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022 - Dossier Patiëntveiligheid. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 30-11-2022; geraadpleegd op 02-12-2022]. URL: https://www.nivel.nl/nl/dossiers/dossier-patientveiligheid/actueel-monitor-patientveiligheid-2019-2022