Nivel-dossier Patiëntveiligheid

Patiëntveiligheid is een basisvoorwaarde voor goede kwaliteit van zorg. En goede kwaliteit van zorg zal leiden tot meer duurzame gezondheidszorg. Daarom werken ziekenhuizen en andere zorgorganisaties elke dag aan de verbetering van patiëntveiligheid.

Definitie patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid is de situatie waarin patiënten  zo min mogelijk risico lopen op onbedoelde lichamelijke of psychische schade tijdens de behandeling in een zorginstelling. Risico kan ontstaan wanneer hulpverleners niet volgens professionele standaarden handelen of door tekortkomingen van het zorgsysteem.

Continu werken aan patiëntveiligheid

Aangezien de zorg is continu in ontwikkeling is, is ook de patiëntveiligheid aldoor een punt van aandacht. Er is technisch meer mogelijk en steeds meer ziekten en aandoeningen kunnen behandeld worden. De keerzijde van het complexer worden van de zorg is dat ook de risico’s bij een behandeling kunnen toenemen. Patiëntveiligheid is daardoor continu een belangrijk thema in de zorg.

Onderwerpen Dossier Patiëntveiligheid (sinds 2004)

We geven een overzicht van de onderwerpen van onderzoek binnen het grootschalige project Patiëntveiligheid, dat sinds 2004 loopt. Al deze onderwerpen ziet u ook terug in een of meer van de onderzoeksprojecten naar patiëntveiligheid door de jaren heen, die alle een eigen onderdeel vormen van dit Dossier Patiëntveiligheid.

Deze informatie is ook te vinden op Safety 4 Patients, Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid, een website onder beheer van het Amsterdam Public Health research Institute.

1. Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen

Een van de speerpunten van ons onderzoek naar patiëntveiligheid is het ontwikkelen van methoden om patiëntveiligheid en zorggerelateerde schade te meten, en het daadwerkelijk meten van potentieel vermijdbare schade en sterfte. Vanaf 2004 meten we de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen in verschillende onderzoeksprojecten, binnen de Monitor Zorggerelateerde schade.

2. Monitor Zorggerelateerde schade in zelfstandige behandelcentra (ZBC's)

Sinds 2016 wordt met de 'Monitor Zorggerelateerde schade' dossieronderzoek gedaan naar patiëntveiligheid in zelfstandige behandelcentra (ZBC's) uitgevoerd. 

3. Patiëntveiligheidscultuur in de organisatie meten

Verbetering van de patiëntveiligheidscultuur in organisaties is nodig. Voor een ziekenhuis (of andere organisatie in de zorg) is het lastig om zelf inzicht te krijgen in de veiligheidscultuur. Het Nivel doet onderzoek naar het meten van de patiëntveiligheidscultuur in diverse sectoren van de gezondheidszorg: in de eerstelijnszorg en op verschillende afdelingen van verschillende Nederlandse ziekenhuizen. Uit verschillende projecten zijn de tools COMPaZ (2006 versie 1, 2019 versie 2) en IZEP voortgekomen, methodieken die ondersteuning bieden bij het meten van de eigen patiëntveiligheid door de organisatie zelf.

4. Rol van communicatie en samenwerking bij patiëntveiligheid

Patiëntveiligheid wordt niet alleen gerelateerd aan de handelingen die een individuele zorgverlener uitvoert, maar ook aan de organisatie waarin de zorgverleners hun werk verrichten. De projecten die zich richten op de organisatorische aspecten en communicatie omtrent patiëntveiligheid zijn:

• Medische teamtrainingen CRM op SEH
• Medische teamtrainingen CRM op IC
• SBAR: middel voor een gestructureerde overdracht

5. Calamiteitenanalyse op ziekenhuisoverstijgend niveau

Aan de hand van diepgaande analyse van calamiteitenrapportages op een ziekenhuisoverstijgend niveau formuleren we thematische leerpunten. Dit project wordt in samenwerking met de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) uitgevoerd. Middel: dossieronderzoek en ziekenhuisoverstijgende evaluatie.

6. Evaluatie patiëntveiligheidsthema's VMS-programma

Drie patiëntveiligheidsthema’s uit het VMS-programma worden geëvalueerd met behulp van de Funtional Resonance Analysis Method (FRAM): tweede controle high risk medicatie, medicatieverificatie bij ontslag en screening en monitoring van kwetsbare ouderen. De doelen van de evaluatieve studie van drie VMS-veiligheidsthema’s zijn:

1. inzicht verkrijgen in de mate waarin de VMS-thema’s anno 2020 in de praktijk zijn geïmplementeerd,
2. inzicht verkrijgen in de dagelijkse variatie in zorgprocessen en het aanpassingsvermogen zorgverleners en
3. inzicht verkrijgen in de effectiviteit van de FRAM-methode in de ziekenhuissetting.

Ieder thema wordt op tien afdelingen geëvalueerd.

Medicatieveiligheid.

7. Suboptimale diagnostiek

Zorggerelateerde schade door suboptimale diagnostiek en een gemiste diagnose kunnen vergaande gevolgen hebben voor patiënten. Het doel van deze studie is meer inzicht te verkrijgen in het optreden, de aard en de context van de aan diagnostiek gerelateerde zorggerelateerde schade.

8. Veerkracht in de zorg

Veerkracht is het vermogen van zorgorganisaties en hun medewerkers om zich aan te passen aan en flexibel te reageren op verwachte én onverwachte (crisis)situaties. Hoe zit het met deze veerkracht in Nederlandse ziekenhuizen, complexe organisaties waar werktaken dynamisch in elkaar overlopen? Bij het Nivel onderzoeken we sinds het opkomen van de COVID-19-pandemie begin 2020 de veerkracht in de zorg.

Tools: handige instrumenten bij het onderzoek naar patiëntveiligheid

• COMPaZ-vragenlijst: het meten van de patiëntveiligheidscultuur aan de hand van online vragenlijstonderzoek (ontwikkeld binnen het onderzoek naar het meten van patiëntveiligheid)
• LIZ: online methodiek voor het leren van incidenten (ontwikkeld binnen het onderzoek naar patiëntveiligheidsinterventies)
• SAVE: sturen op veiligheid in de zorg aan de hand van gestructureerd dossieronderzoek (ontwikkeld binnen het onderzoek naar patiëntveiligheidsinterventies)

Tijdslijn: Nederlands onderzoek naar patiëntveiligheid

Eind jaren 90 werd in Amerika werd bekend dat een groot aantal mensen onnodig schade opliep door de zorg. Ook in Nederland werd gespeculeerd over aantallen. Dit vormde de aanleiding voor de start van het onderzoek naar onnodige schade in Nederland.

• 2004 - start onderzoek onnodige schade in de zorg in Nederland: de Nederlandse brancheorganisatie van medisch specialisten wilde weten hoe dat in Nederland lag en startte in 2004 met een onderzoek.
• 2007 - eerste resultaten: door het Nivel en het Amsterdam Public Health Research Institute (APH) werd In 2007 verschenen de resultaten, op basis van dossieronderzoek. Hieruit bleek dat in Nederland ongeveer 30.000 patiënten vermijdbaar schade opliepen in het ziekenhuis. Daarvan waren 1735 patiënten mogelijk voortijdig overleden.
• 2008 t/m 2012 - VMS-Veiligheidsprogramma, een vijfjarig verbeterprogramma: de landelijke patiëntenorganisatie drong naar aanleiding hiervan aan op verbetering. Daarom hebben medisch specialisten, verpleegkundigen en ziekenhuizen samen een verbeterprogramma opgezet. Het programma had succes: het aantal gevallen van potentieel vermijdbare sterfte liep terug van 1735 patiënten in 2004, naar 970 patiënten in 2012. Om het aantal sterfgevallen nog verder te laten dalen was echter meer nodig.
• 2012 t/m 2017 - ziekenhuizen werken zelfstandig verder aan verbeterthema's: In de jaren na het VMS-Veiligheidsprogramma zijn de ziekenhuizen zelf doorgegaan met de implementatie van de verbeterthema’s, maar ze werkten niet langer als groep samen.
• 2017 - nieuw dossieronderzoek laat geen verdere daling zien: in 2007 zijn bijna 3000 ziekenhuisdossiers door verpleegkundigen en medisch specialisten onderzocht. Daaruit bleek dat de potentieel vermijdbare sterfte in 2015 en 2016 niet gedaald was.
• 2018 - nu: er worden nieuwe initiatieven ondernomen om een een nieuwe daling van potentieel vermijdbare schade en sterfte te bereiken.

Onderzoeksprojecten Patiëntveiligheid vanaf 2004

De onderzoeksgroep Patiëntveiligheid van het Nivel en de APH (Amsterdam Amsterdam Public Health research Institute, voorheen EMGO+) doet sinds 2004 onderzoek naar de veiligheid van ziekenhuizen en aanverwante sectoren in de zorg. De grootste ontwikkeling heeft plaatsgevonden binnen de ziekenhuiszorg. Binnen het ambitieuze en overkoepelende project Monitor Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 2011-2017 richtte de onderzoeksgroep zich (in verschillende deelprojecten) op de volgende thema's, met de volgende output:

Monitoren patiëntveiligheid in ziekenhuizen 2004-2015 (vijf patiëntgroepen)

Onderzoekscentrum Safety 4 Patiënts voerde onderzoek uit om de aard, ernst, omvang en kosten van zorggerelateerde schade vast te stellen. De uitkomsten uit dit onderzoek werden gebruikt om speerpunten te formuleren voor verbetering van de patiëntveiligheid en daarmee de kwaliteit van zorg. Overheid en zorgaanbieders hadden zich ten doel gesteld de zorggerelateerde schade drastisch omlaag te brengen.

Monitorstudie vijf groepen patiënten (2004-2015)

In de monitorstudie van Nivel en EMGO+ (2004-2015) is specifiek gekeken naar vijf groepen patiënten:

• patiënten die zijn overleden in het ziekenhuis
• patiënten die zijn ontslagen uit het ziekenhuis
• patiënten met de diagnose acuut myocard infarct
• patiënten ouder dan 75 jaar die zijn opgenomen zijn op de afdeling interne geneeskunde of chirurgie
• patiënten van verschillende etnische achtergronden

Resultaten en meer informatie

Met de uitkomsten van het onderzoek zijn uitspraken gedaan over de mate waarin de gestelde norm van het veiligheidsprogramma gehaald is voor het terugdringen van potentieel vermijdbare schade. Daarnaast hebben we een bijdrage geleverd aan het valideren van methoden om patiëntveiligheid en zorggerelateerde schade. Kernpublicaties zijn:

• 2017 | Monitor zorggerelateerde schade 2015/2016: dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. Langelaan, M., Broekens, M.A., Bruijne, M.C. de, Groot, J.F. de, Moesker, M.J., Porte, P.J., Schutijser, B., Singotani, R., Smits, M., Zwaan, L., Wagner, C. NIVEL, 2017, 125 p.
• 2013 | Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Langelaan, M., Bruijne, M.C. de, Baines, R.J., Broekens, M.A., Hammink, K., Schilp, J., Verweij, L., Asscheman, H., Wagner, C. Amsterdam / Utrecht, EMGO+ Instituut/VUmc / NIVEL, 2013, 136 p.
• 2010 | Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Langelaan, M., Baines, R.J., Broekens, M.A., Siemerink, K.M., Steeg, L. van de, Asscheman, H., Bruijne, M.C. de, Wagner, C.
  Utrecht, NIVEL, 2010, 120 p.

Meten patiëntveiligheidscultuur in de organisatie 2006-2017 (tools COMPaZ en IZEP)

Verbetering van de veiligheidscultuur in ziekenhuizen is nodig. Als ziekenhuis is het lastig om zelf inzicht te krijgen in de veiligheidscultuur. Het Nivel deed onderzoek naar de het meten van de patiëntveiligheidscultuur in diverse sectoren van de gezondheidszorg: in de eerstelijnszorg en op verschillende afdelingen van verschillende Nederlandse ziekenhuizen. Daarnaast zijn effectstudies gedaan, in de vorm van teamtrainingen, zoals Crew Resource Management training (CRM). Uit het project zijn de tools COMPaZ en IZEP voortgekomen, methodieken die ondersteuning bieden bij het meten van de eigen patiëntveiligheid door een organisatie zelf.

1. Tool COMPaZ, vragenlijstonderzoek voor het meten van de patiëntveiligheidscultuur (2017)

De COMPaZ-vragenlijst bestaat uit 50 vragen die de veiligheidscultuur op 11 dimensies meten, waaronder bijvoorbeeld samenwerking tussen afdelingen, teamwork binnen een afdeling en het geven van feedback en het leren van fouten.

Resultaten en meer informatie

Publicaties, nieuws en de tool zelf vindt u bij: Tool COMPaZ - Meten patiëntveiligheidscultuur in ziekenhuis.

2. Tool IZEP, handvatten bij het bediscussiëren van de eigen veiligheidscultuur (2006-2007)

Wat is een juiste veiligheidscultuur? In navolging van Shell, waar men gebruikmaakte van een zelfevaluatie-instrument om de veiligheidscultuur te evalueren, heeft Nivel een dergelijk instrument ontwikkeld voor gebuikt in de zorgsector: IZEP. IZEP is een instrument voor het bediscussiëren van de veiligheidscultuur op een afdeling in een multidisciplinaire setting. IZEP geeft inzicht in het begrip veiligheidscultuur, in hoe mensen met verschillende functies over veiligheid en cultuur denken; in de sterke en zwakke punten van de cultuur op een afdeling. Met de uitkomsten kunnen vervolgens verbeterplannen worden gemaakt.

Resultaten en meer informatie

Publicaties, nieuws en de tool zelf vindt u bij de projectomschrijving Ontwikkelen van IZEP, Instrument voor ZelfEvaluatie van de Patiëntveiligheidscultuur op een ziekenhuisafdeling.

Onderzoek communicatie en patiëntveiligheid (CRM-training en overdrachtstool SBAR) - 2007-2009

We noemen de volgende twee studies:

1. Evaluatieonderzoek Teamtraining Crew Resource Management (CRM) - 2007

Zowel nationaal als internationaal werd aanbevolen crew resource management (CRM) in de zorg te implementeren om de patiëntveiligheid te verbeteren. CRM is een methodiek die ontwikkeld is binnen de Luchtmacht en Luchtvaart en had als doel de niet-technische vaardigheden (zoals teamwork en communicatie) van teamleden te verbeteren, omdat vaak bleek dat onveilige situaties hieraan gerelateerd waren. Ook in de zorg bleek dat tekortkomingen in niet-technische vaardigheden vaak bijdragen aan het ontstaan van onwenselijke gebeurtenissen. Typische onderwerpen van CRM-training zijn dan ook besluitvorming, communicatie, teamwork, leiderschap en 'situational awareness'.

Doel

Doel van het evaluatieve onderzoek was om een Teamtraining gebaseerd op CRM-principes, te evalueren op verschillende afdelingen van verschillende Nederlandse ziekenhuizen.

Methode

De CRM-teamtraining vertaald een aangepast naar de Nederlandse zorgsituatie. Daarna is de training gebruikt op verschillende IC's en afdelingen Spoedeisende Hulp, waarna dit is geëvalueerd.

Resultaten en meer informatie

• In 2007 is het evaluatieve onderzoek van CRM uitgevoerd op IC-afdelingen. Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (publicaties) vindt u bij de projectomschrijving Evaluatie Teamtraining Crew Resource Management (CRM) op de Intensive Care (IC)
• In 2009 is het evaluatieve onderzoek van CRM uitgevoerd op afdelingen Spoedeisende Hulp. Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (publicaties) vindt u bij de projectomschrijving Evaluatie Teamtraining Crew Resource Management (CRM) op de Spoedeisende Hulp (SEH)

2. Evaluatieonderzoek Overdrachtstool SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) - 2009

Om optimale zorg tijdens de ziekenhuisopname te bewerkstelligen is het belangrijk dat alle relevante informatie op een gestructureerde manier overgedragen wordt. Een interessant instrument voor het structureren van de overdracht is SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), ontwikkeld door de Amerikaanse marine om belangrijke informatie en communicatie te standaardiseren. Dit overdrachtsprotocol heeft een veertaalslag gemaakt naar de Nederlandse zorgsituatie en heeft als doel de communicatie bij overdracht in de zorg te verbeteren. SBAR creëert een gedeeld mentaal model voor effectieve informatie overdracht door een gestandaardiseerde structuur voor beknopte, feitelijke communicatie tussen clinici.

Doel

Doel van het evaluatieve onderzoek was het verbeteren van de effectiviteit van communicatie tussen zorgverleners binnen het ziekenhuis door middel van het gebruik van SBAR.

Methode

Het onderzoek is uitgevoerd in de zorgverlening aan mensen met een gebroken heup. Het werd gedaan op de afdeling en chirurgie/traumatologie van één academisch, één topklinisch en één algemeen ziekenhuis. Er zijn enquêtes gehouden onder (verpleeghuis)artsen, ambulancepersoneel, verpleegkundigen en verzorgenden en er zijn meer dan 600 medische dossiers van mensen met een gebroken heup geanalyseerd.

Resultaten en meer informatie

Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (publicaties) en nieuwsberichten vindt u bij de projectomschrijving Patiëntveiligheid en complexe zorg (PSCC, Patient Safety and Complex Care).

Onderzoek veiligheid medische technologie - 2004-2017

We noemen twee studies:

1. Verdiepingsstudie Onbedoelde en vermijdbare schade door (toepassing van) medische technologie in ziekenhuizen - 2008-2012

Elk jaar wordt een groot aantal medische technologieën en hulpmiddelen in de gezondheidszorg geïntroduceerd. Er zijn aanwijzingen dat het niet functioneren of verkeerd toepassen van medische technologie leidt tot onbedoelde schade. De aard, omvang en ernst van de schade, de mogelijke oorzaken en de vermijdbaarheid zijn nog niet bekend.

Doel

Het doel van de studie is antwoorden te krijgen op de volgende onderzoeksvragen:

1. Wat is de aard, omvang en ernst van de onbedoelde en vermijdbare schade die ontstaat door het toepassen van medische technologie?
2. Hoe ontwikkelt zich de schade over de periode van 2008 tot 2012?
3. Wat is de oorzaak van de schade gerelateerd aan het toepassen van de medische technologie?
4. Op welke wijze wordt medische technologie in het ziekenhuis geïntroduceerd?

Resultaten en meer informatie

Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (publicaties) en nieuwsberichten vindt u bij de projectomschrijving Verdiepingsstudie ‘Onbedoelde en vermijdbare schade door (toepassing van) medische technologie in ziekenhuizen.

2. Monitor patiëntveiligheid in ziekenhuizen: zorggerelateerde schade bij in het ziekenhuis overleden patiënten, gerelateerd aan medische technologie

Sinds 2004 wordt in Nederlandse ziekenhuizen de ontwikkeling van patiëntveiligheid middels een landelijk dossieronderzoek gevolgd. Hierdoor is het mogelijk om inzicht te verkrijgen in de aard, ernst en omvang van potentieel vermijdbare schade en sterfte.

Resultaten en meer informatie

Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (delen van) publicaties) en nieuwsberichten vindt u bij de projectomschrijving Monitor patiëntveiligheid in ziekenhuizen.

Evalueren van verbeterinitiatieven (10 VMS-thema's) - 2008-2012

We noemen de volgende studie:

Evaluatie 10 thema’s van het VMS-Veiligheidsprogramma (2008-2012)

Het VMS-Veiligheidsprogramma is geïnitieerd door de brancheorganisaties van ziekenhuizen, medisch specialisten, verpleegkundigen en patiëntenorganisaties met als doel potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade te verminderen. Allereerst (2008-2010) zijn er 10 thema's gekozen waarvoor de aanwezige kennis over verbetermogelijkheden is vastgelegd in handzame (evidence based) gidsjes met adviezen voor zorgverleners.

Doel

Dit evaluatieonderzoek zal inzicht verschaffen in de mate waarin en wijze waarop de VMS-thema’s geïmplementeerd zijn op verschillende niveaus van de ziekenhuisorganisatie. Ook zal gedurende de meetperiode geëvalueerd worden hoe de ziekenhuizen scoren op de individuele thema’s.

Methode

Het onderzoek bestaat uit een kwantitatief deel, waarin door middel van indicatoren de mate van implementatie aan de hand van proces- en uitkomstindicatoren wordt nagegaan. Deze resultaten zullen cijfermatig worden weergegeven en aangevuld worden met kwalitatieve contextinformatie.

Resultaten en meer informatie

Het resultaat zal zijn: een overzicht geven van de resultaten die geboekt zijn op de tien thema’s en inzicht in hoe ziekenhuizen de implementatie van grootschalige verbeterprojecten kunnen aanpakken.

Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (publicaties) en nieuwsberichten vindt u bij de projectomschrijving Evaluatie 10 thema’s van het VMS-Veiligheidsprogramma.

Leren van incidenten in de zorg (LIZ-methodiek) - 2009-2010

We noemen het volgende project:

Tool LIZ - Methodiek voor Leren van Incidenten in de Zorg (2009-2010)

Met LIZ hebben we een breed inzetbaar online methodiek ontwikkeld die zorgprofessionals en zorgorganisaties kunnen ondersteunen bij het systematisch het systematisch leren van incidenten.

Onderdelen LIZ

LIZ bestaat uit een Leidraad Stappenhulpen, een LIZ-model en een LIZ-checklist:

• de LIZ-leidraad Stappenplan, met aangrijpingspunten voor de implementatie van LIZ binnen uw zorgorganisatie. Deze leidraad maakt door vragen inzichtelijk welke van de vier procesonderdelen van het LIZ-model aanvullende aandacht verdienen.
• het LIZ-model, bestaande uit elementen die gezamenlijk bijdragen aan het leren van incidenten: vier procesonderdelen en twee verdiepende onderdelen.
• de LIZ-checklist, bestaande uit veertien praktische aandachtspunten. Dit stelt u in staat te bepalen hoe ver uw zorgorganisatie is met de toepassing van LIZ-activiteiten.

Resultaten en meer informatie

Alles over de tool LIZ - de online methodiek zelf, het onderzoek dat er aan ten grondslag ligt en de resultaten en nieuwsberichten  - hierbij, vindt u bij Tool LIZ - Methodiek voor Leren van Incidenten in de Zorg.

Sturen op veilige zorg (SAVE-methodiek) - 2012-2014

De tool SAVE is een online methode voor het doen van dossieronderzoek door zorginstellingen ter verbetering van kwaliteit van zorgprocessen en -uitkomsten, die als uitkomst over onderzoek naar veilige zorg in 2012 -2014 is opgesteld. 

Resultaten en meer informatie

Alles over de tool SAVE, de online methodiek zelf, het onderzoek dat er aan ten grondslag ligt en de resultaten en nieuwsberichten hierbij, vindt u bij Tool SAVE - Sturen op veiligheid in de zorg.

In de brochure ‘Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen’  vindt u een overzicht van het onderzoek naar Patiëntveiligheid door het Nivel en de APH van 2004 tot 2017.

Meer weten?

Neem contact op via patientveiligheid@vumc.nl, of stuur een e-mail naar prof. dr. Cordula Wagner, hoofd onderzoeksgroep, directeur Nivel, hoogleraar patiëntveiligheid VUmc/APH: c.wagner@nivel.nl.