

We bieden een overzicht van het brede scala aan informatie over patiëntveiligheid in zorgorganisaties - ziekenhuizen, verpleeghuizen, instellingen voor langdurige zorg - die door de jaren heen is voortgekomen uit Nivel-onderzoek, al dan niet met andere partijen.
Patiëntveiligheid is een basisvoorwaarde voor goede kwaliteit van zorg. En goede kwaliteit van zorg zal leiden tot meer duurzame gezondheidszorg. Daarom werken ziekenhuizen en andere zorgorganisaties elke dag aan de verbetering van patiëntveiligheid.
Definitie patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid is de situatie waarin patiënten zo min mogelijk risico lopen op onbedoelde lichamelijke of psychische schade tijdens de behandeling in een zorginstelling. Risico kan ontstaan wanneer hulpverleners niet volgens professionele standaarden handelen of door tekortkomingen van het zorgsysteem.
Aangezien de zorg is continu in ontwikkeling is, is ook de patiëntveiligheid aldoor een punt van aandacht. Er is technisch meer mogelijk en steeds meer ziekten en aandoeningen kunnen behandeld worden. De keerzijde van het complexer worden van de zorg is dat ook de risico’s bij een behandeling kunnen toenemen. Patiëntveiligheid is daardoor continu een belangrijk thema in de zorg.
Onderzoeksgroep 'Safety 4 Patients'
Sinds 2005 doet het onderzoeksteam Safety 4 Patients, een samenwerkingsverband tussen het Nivel en Amsterdam Public Health research institute (APH), onderzoek naar patiëntveiligheid en de vertaling van nieuwe kennis en inzichten naar de dagelijkse praktijk van zorgverleners en patiënten. Binnen het team werken verschillende disciplines samen in wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg om zorggerelateerde schade zoveel mogelijk te voorkomen en daarmee de patiëntveiligheid te vergroten.
We geven een overzicht van de onderwerpen van onderzoek binnen het grootschalige project Patiëntveiligheid, dat sinds 2004 loopt. Al deze onderwerpen ziet u ook terug in een of meer van de onderzoeksprojecten naar patiëntveiligheid door de jaren heen, die alle een eigen onderdeel vormen van dit Dossier Patiëntveiligheid.
Deze informatie is ook te vinden op Safety 4 Patients, Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid, een website onder beheer van het Amsterdam Public Health research Institute.
Een van de speerpunten van ons onderzoek naar patiëntveiligheid is het ontwikkelen van methoden om patiëntveiligheid en zorggerelateerde schade te meten, en het daadwerkelijk meten van potentieel vermijdbare schade en sterfte. Vanaf 2004 meten we de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen in verschillende onderzoeksprojecten, binnen de Monitor Zorggerelateerde schade.
Sinds 2016 wordt met de 'Monitor Zorggerelateerde schade' dossieronderzoek gedaan naar patiëntveiligheid in zelfstandige behandelcentra (ZBC's) uitgevoerd.
Verbetering van de patiëntveiligheidscultuur in organisaties is nodig. Voor een ziekenhuis (of andere organisatie in de zorg) is het lastig om zelf inzicht te krijgen in de veiligheidscultuur. Het Nivel doet onderzoek naar het meten van de patiëntveiligheidscultuur in diverse sectoren van de gezondheidszorg: in de eerstelijnszorg en op verschillende afdelingen van verschillende Nederlandse ziekenhuizen. Uit verschillende projecten zijn de tools COMPaZ (2006 versie 1, 2019 versie 2) en IZEP voortgekomen, methodieken die ondersteuning bieden bij het meten van de eigen patiëntveiligheid door de organisatie zelf.
Patiëntveiligheid wordt niet alleen gerelateerd aan de handelingen die een individuele zorgverlener uitvoert, maar ook aan de organisatie waarin de zorgverleners hun werk verrichten. De projecten die zich richten op de organisatorische aspecten en communicatie omtrent patiëntveiligheid zijn:
Aan de hand van diepgaande analyse van calamiteitenrapportages op een ziekenhuisoverstijgend niveau formuleren we thematische leerpunten. Dit project wordt in samenwerking met de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) uitgevoerd. Middel: dossieronderzoek en ziekenhuisoverstijgende evaluatie.
Drie patiëntveiligheidsthema’s uit het VMS-programma worden geëvalueerd met behulp van de Funtional Resonance Analysis Method (FRAM): tweede controle high risk medicatie, medicatieverificatie bij ontslag en screening en monitoring van kwetsbare ouderen. De doelen van de evaluatieve studie van drie VMS-veiligheidsthema’s zijn:
Ieder thema wordt op tien afdelingen geëvalueerd.
Medicatieveiligheid.
Zorggerelateerde schade door suboptimale diagnostiek en een gemiste diagnose kunnen vergaande gevolgen hebben voor patiënten. Het doel van deze studie is meer inzicht te verkrijgen in het optreden, de aard en de context van de aan diagnostiek gerelateerde zorggerelateerde schade.
Veerkracht is het vermogen van zorgorganisaties en hun medewerkers om zich aan te passen aan en flexibel te reageren op verwachte én onverwachte (crisis)situaties. Hoe zit het met deze veerkracht in Nederlandse ziekenhuizen, complexe organisaties waar werktaken dynamisch in elkaar overlopen? Bij het Nivel onderzoeken we sinds het opkomen van de COVID-19-pandemie begin 2020 de veerkracht in de zorg.
Eind jaren 90 werd in Amerika werd bekend dat een groot aantal mensen onnodig schade opliep door de zorg. Ook in Nederland werd gespeculeerd over aantallen. Dit vormde de aanleiding voor de start van het onderzoek naar onnodige schade in Nederland.
De onderzoeksgroep Patiëntveiligheid van het Nivel en de APH (Amsterdam Amsterdam Public Health research Institute, voorheen EMGO+) doet sinds 2004 onderzoek naar de veiligheid van ziekenhuizen en aanverwante sectoren in de zorg. De grootste ontwikkeling heeft plaatsgevonden binnen de ziekenhuiszorg. Binnen het ambitieuze en overkoepelende project Monitor Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 2011-2017 richtte de onderzoeksgroep zich (in verschillende deelprojecten) op de volgende thema's, met de volgende output:
Onderzoekscentrum Safety 4 Patiënts voerde onderzoek uit om de aard, ernst, omvang en kosten van zorggerelateerde schade vast te stellen. De uitkomsten uit dit onderzoek werden gebruikt om speerpunten te formuleren voor verbetering van de patiëntveiligheid en daarmee de kwaliteit van zorg. Overheid en zorgaanbieders hadden zich ten doel gesteld de zorggerelateerde schade drastisch omlaag te brengen.
In de monitorstudie van Nivel en EMGO+ (2004-2015) is specifiek gekeken naar vijf groepen patiënten:
Met de uitkomsten van het onderzoek zijn uitspraken gedaan over de mate waarin de gestelde norm van het veiligheidsprogramma gehaald is voor het terugdringen van potentieel vermijdbare schade. Daarnaast hebben we een bijdrage geleverd aan het valideren van methoden om patiëntveiligheid en zorggerelateerde schade. Kernpublicaties zijn:
Verbetering van de veiligheidscultuur in ziekenhuizen is nodig. Als ziekenhuis is het lastig om zelf inzicht te krijgen in de veiligheidscultuur. Het Nivel deed onderzoek naar de het meten van de patiëntveiligheidscultuur in diverse sectoren van de gezondheidszorg: in de eerstelijnszorg en op verschillende afdelingen van verschillende Nederlandse ziekenhuizen. Daarnaast zijn effectstudies gedaan, in de vorm van teamtrainingen, zoals Crew Resource Management training (CRM). Uit het project zijn de tools COMPaZ en IZEP voortgekomen, methodieken die ondersteuning bieden bij het meten van de eigen patiëntveiligheid door een organisatie zelf.
De COMPaZ-vragenlijst bestaat uit 50 vragen die de veiligheidscultuur op 11 dimensies meten, waaronder bijvoorbeeld samenwerking tussen afdelingen, teamwork binnen een afdeling en het geven van feedback en het leren van fouten.
Publicaties, nieuws en de tool zelf vindt u bij: Tool COMPaZ - Meten patiëntveiligheidscultuur in ziekenhuis.
Wat is een juiste veiligheidscultuur? In navolging van Shell, waar men gebruikmaakte van een zelfevaluatie-instrument om de veiligheidscultuur te evalueren, heeft Nivel een dergelijk instrument ontwikkeld voor gebuikt in de zorgsector: IZEP. IZEP is een instrument voor het bediscussiëren van de veiligheidscultuur op een afdeling in een multidisciplinaire setting. IZEP geeft inzicht in het begrip veiligheidscultuur, in hoe mensen met verschillende functies over veiligheid en cultuur denken; in de sterke en zwakke punten van de cultuur op een afdeling. Met de uitkomsten kunnen vervolgens verbeterplannen worden gemaakt.
Publicaties, nieuws en de tool zelf vindt u bij de projectomschrijving Ontwikkelen van IZEP, Instrument voor ZelfEvaluatie van de Patiëntveiligheidscultuur op een ziekenhuisafdeling.
We noemen de volgende twee studies:
Zowel nationaal als internationaal werd aanbevolen crew resource management (CRM) in de zorg te implementeren om de patiëntveiligheid te verbeteren. CRM is een methodiek die ontwikkeld is binnen de Luchtmacht en Luchtvaart en had als doel de niet-technische vaardigheden (zoals teamwork en communicatie) van teamleden te verbeteren, omdat vaak bleek dat onveilige situaties hieraan gerelateerd waren. Ook in de zorg bleek dat tekortkomingen in niet-technische vaardigheden vaak bijdragen aan het ontstaan van onwenselijke gebeurtenissen. Typische onderwerpen van CRM-training zijn dan ook besluitvorming, communicatie, teamwork, leiderschap en 'situational awareness'.
Doel van het evaluatieve onderzoek was om een Teamtraining gebaseerd op CRM-principes, te evalueren op verschillende afdelingen van verschillende Nederlandse ziekenhuizen.
De CRM-teamtraining vertaald een aangepast naar de Nederlandse zorgsituatie. Daarna is de training gebruikt op verschillende IC's en afdelingen Spoedeisende Hulp, waarna dit is geëvalueerd.
Om optimale zorg tijdens de ziekenhuisopname te bewerkstelligen is het belangrijk dat alle relevante informatie op een gestructureerde manier overgedragen wordt. Een interessant instrument voor het structureren van de overdracht is SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), ontwikkeld door de Amerikaanse marine om belangrijke informatie en communicatie te standaardiseren. Dit overdrachtsprotocol heeft een veertaalslag gemaakt naar de Nederlandse zorgsituatie en heeft als doel de communicatie bij overdracht in de zorg te verbeteren. SBAR creëert een gedeeld mentaal model voor effectieve informatie overdracht door een gestandaardiseerde structuur voor beknopte, feitelijke communicatie tussen clinici.
Doel van het evaluatieve onderzoek was het verbeteren van de effectiviteit van communicatie tussen zorgverleners binnen het ziekenhuis door middel van het gebruik van SBAR.
Het onderzoek is uitgevoerd in de zorgverlening aan mensen met een gebroken heup. Het werd gedaan op de afdeling en chirurgie/traumatologie van één academisch, één topklinisch en één algemeen ziekenhuis. Er zijn enquêtes gehouden onder (verpleeghuis)artsen, ambulancepersoneel, verpleegkundigen en verzorgenden en er zijn meer dan 600 medische dossiers van mensen met een gebroken heup geanalyseerd.
Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (publicaties) en nieuwsberichten vindt u bij de projectomschrijving Patiëntveiligheid en complexe zorg (PSCC, Patient Safety and Complex Care).
We noemen twee studies:
Elk jaar wordt een groot aantal medische technologieën en hulpmiddelen in de gezondheidszorg geïntroduceerd. Er zijn aanwijzingen dat het niet functioneren of verkeerd toepassen van medische technologie leidt tot onbedoelde schade. De aard, omvang en ernst van de schade, de mogelijke oorzaken en de vermijdbaarheid zijn nog niet bekend.
Het doel van de studie is antwoorden te krijgen op de volgende onderzoeksvragen:
Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (publicaties) en nieuwsberichten vindt u bij de projectomschrijving Verdiepingsstudie ‘Onbedoelde en vermijdbare schade door (toepassing van) medische technologie in ziekenhuizen.
Sinds 2004 wordt in Nederlandse ziekenhuizen de ontwikkeling van patiëntveiligheid middels een landelijk dossieronderzoek gevolgd. Hierdoor is het mogelijk om inzicht te verkrijgen in de aard, ernst en omvang van potentieel vermijdbare schade en sterfte.
Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (delen van) publicaties) en nieuwsberichten vindt u bij de projectomschrijving Monitor patiëntveiligheid in ziekenhuizen.
We noemen de volgende studie:
Het VMS-Veiligheidsprogramma is geïnitieerd door de brancheorganisaties van ziekenhuizen, medisch specialisten, verpleegkundigen en patiëntenorganisaties met als doel potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade te verminderen. Allereerst (2008-2010) zijn er 10 thema's gekozen waarvoor de aanwezige kennis over verbetermogelijkheden is vastgelegd in handzame (evidence based) gidsjes met adviezen voor zorgverleners.
Dit evaluatieonderzoek zal inzicht verschaffen in de mate waarin en wijze waarop de VMS-thema’s geïmplementeerd zijn op verschillende niveaus van de ziekenhuisorganisatie. Ook zal gedurende de meetperiode geëvalueerd worden hoe de ziekenhuizen scoren op de individuele thema’s.
Het onderzoek bestaat uit een kwantitatief deel, waarin door middel van indicatoren de mate van implementatie aan de hand van proces- en uitkomstindicatoren wordt nagegaan. Deze resultaten zullen cijfermatig worden weergegeven en aangevuld worden met kwalitatieve contextinformatie.
Het resultaat zal zijn: een overzicht geven van de resultaten die geboekt zijn op de tien thema’s en inzicht in hoe ziekenhuizen de implementatie van grootschalige verbeterprojecten kunnen aanpakken.
Meer informatie hierover en de bijbehorende onderzoeksresultaten (publicaties) en nieuwsberichten vindt u bij de projectomschrijving Evaluatie 10 thema’s van het VMS-Veiligheidsprogramma.
We noemen het volgende project:
Met LIZ hebben we een breed inzetbaar online methodiek ontwikkeld die zorgprofessionals en zorgorganisaties kunnen ondersteunen bij het systematisch het systematisch leren van incidenten.
LIZ bestaat uit een Leidraad Stappenhulpen, een LIZ-model en een LIZ-checklist:
Alles over de tool LIZ - de online methodiek zelf, het onderzoek dat er aan ten grondslag ligt en de resultaten en nieuwsberichten - hierbij, vindt u bij Tool LIZ - Methodiek voor Leren van Incidenten in de Zorg.
De tool SAVE is een online methode voor het doen van dossieronderzoek door zorginstellingen ter verbetering van kwaliteit van zorgprocessen en -uitkomsten, die als uitkomst over onderzoek naar veilige zorg in 2012 -2014 is opgesteld.
Alles over de tool SAVE, de online methodiek zelf, het onderzoek dat er aan ten grondslag ligt en de resultaten en nieuwsberichten hierbij, vindt u bij Tool SAVE - Sturen op veiligheid in de zorg.
In de brochure ‘Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen’ vindt u een overzicht van het onderzoek naar Patiëntveiligheid door het Nivel en de APH van 2004 tot 2017.
Neem contact op via patientveiligheid@vumc.nl, of stuur een e-mail naar prof. dr. Cordula Wagner, hoofd onderzoeksgroep, directeur Nivel, hoogleraar patiëntveiligheid VUmc/APH: c.wagner@nivel.nl.